Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bất hợp lý

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng, đặc biệt sau khi Nghị định 75 có hiệu lực, và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế.

Trong 2 tháng đầu năm 2024, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là trên 27 triệu lượt, tăng 3,07 triệu lượt so với cùng kỳ năm 2023. Số tiền đề nghị thanh toán là hơn 19,3 nghìn tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), cho hay thực tế trong công tác quản lý và thanh toán chi phí vật tư y tế cũng còn một số bất cập cần chấn chỉnh, đặc biệt là trong công tác thống kê chi phí, như thống kê sai mã vật tư y tế; nhập sai đơn giá mua vào thành đơn giá thanh toán...

Theo ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), số liệu giảm trừ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bất hợp lý theo chuyên đề toàn quốc năm 2023 là 87 tỷ đồng. Có những địa phương có tới 100% các chuyên đề giám định đều có chi phí khám chữa bệnh không hợp lý bị từ chối.

Theo đó, tỷ lệ giảm trừ theo chuyên đề bình quân chung toàn quốc lên tới 37,2% chi phí trong số thông báo thực hiện. Trong khi đó, việc thực hiện giám định theo các phương pháp giám định truyền thống, số từ chối thanh toán chỉ đạt khoảng 1%. Điều này đã khẳng định hiệu quả của thực hiện giám định chuyên đề được Hệ thống chỉ điểm các sai sót, và tập trung vào các chi phí bất thường.

Trước thực tế này, Bảo hiểm xã hội các địa phương cần thực hiện đúng, đủ quy trình giám định bảo hiểm y tế; tập trung giám định chuẩn xác các danh mục, điều kiện thanh toán; phản ánh đầy đủ kết quả giám định, mã hóa thống nhất lý do chấp nhận, từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Về vấn đề này, tại hội nghị triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ngày 12/3, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cũng nhấn mạnh trong năm 2024, nhiệm vụ quản lý, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiệu quả, và hợp lý là rất áp lực với ngành.

Với Nghị định 75 được ban hành, nhiệm vụ xây dựng và giao dự toán sẽ phải đạt tiêu chí minh bạch, rõ ràng. Quá trình này cũng đặc biệt yêu cầu nâng cao năng lực và trách nhiệm từ Bảo hiểm xã hội mỗi địa phương.

Theo ông Hòa, năm 2024 cũng là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ cơ sở y tế. Ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở khám chữa bệnh. Tuy nhiên, đây là nội dung mới, chưa có tiền lệ, cần có hướng dẫn chặt chẽ, công khai, minh bạch.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và Bảo hiểm xã hội các địa phương, cần tích cực tham gia vào quá trình xây dựng chính sách liên quan bảo hiểm y tế.

Trong đó, với Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi), quan điểm chung của ngành là ủng hộ mở rộng quyền lợi tốt nhất cho người tham gia, song trong quá trình xây dựng chính sách cần đánh giá rõ ràng tác động có thể mang lại, khả năng đáp ứng nguồn lực lâu dài, để có các đề xuất phù hợp.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cần tích cực tham gia xây dựng các thông tư, văn bản hướng dẫn dự toán chi, quyết toán năm 2023; đôn đốc các tỉnh thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023, đảm bảo đúng tiến độ và quy định.

Cùng với đó, xây dựng kế hoạch làm việc với các địa phương có chi phí lớn, giải quyết các vướng mắc, và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh đồng thời với kiểm soát chi hiệu quả.

Đối với các địa phương có số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự toán năm 2023, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các địa phương cần trách nhiệm hơn trong đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế. Đồng thời, cần thường xuyên trao đổi, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, và các chi phí tăng cao bất hợp lý, từ đó đề xuất các giải pháp tháo gỡ.