Vất vả ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế

Hơn 3.000 tỷ đồng là số tiền mà Bảo hiểm Xã hội Việt Nam từ chối thanh toán cho các cơ sở y tế chỉ trong 4 tháng đầu năm 2017. Đây được cho là số tiền sai phạm của các cơ sở y tế trong quá trình áp thanh toán bảo hiểm y tế đối với người dân nhằm mục đích trục lợi.

Ngày 5/6, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã họp xem xét xử lý vi phạm đối với tập thể và các cá nhân tại Khoa Tiêu hóa. BS.Trần Ngọc Anh, Trưởng khoa nhận hình thức cảnh cáo và buộc thôi chức vụ lãnh đạo khoa. Điều dưỡng trưởng Đoàn Thị Hường cùng điều dưỡng viên Nguyễn Thị Thanh Hoan nhận hình thức khiển trách. 

Khoa tiêu hóa đã cùng một số điều dưỡng làm một số bệnh án khống để lấy thuốc bảo hiểm y tế của bệnh viện. Vụ việc đã bị Bảo hiểm Xã hội tỉnh Thái Nguyên phát hiện khi bất ngờ kiểm tra tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện này.

Nhiều thủ đoạn trục lợi

Đây là một trong những vụ việc cán bộ y tế trục lợi từ nguồn bảo hiểm y tế. Trên thực tế, đã có những trường hợp cán bộ nhân viên y tế tìm cách trục lợi như: sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình hoặc của người nhà; photo thẻ của bệnh nhân hoặc sử dụng mã thẻ của những người đã từng đi khám chữa bệnh trước đây để lập khống bảng kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú nhằm lấy thuốc.

Mới đây, đoàn kiểm tra của Bảo hiểm Xã hội tỉnh Hà Tĩnh đã tiến hành kiểm tra tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Hồng Lĩnh. Qua rà soát dữ liệu, đoàn kiểm tra đã phát hiện, trong năm 2016 có một số cán bộ nhân viên của bệnh viện sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình hoặc người nhà để lập Bảng kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú nhằm mục đích lấy thuốc. 

Đặc biệt, một số trường hợp đã photo thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân hoặc sử dụng mã thẻ của những người đã từng đi khám chữa bệnh các lần trước để lập khống Bảng kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú, với tổng số tiền trục lợi lên đến hơn 253 triệu đồng. 

Cụ thể: Có 677 lượt cán bộ nhân viên của bệnh viện sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của bản thân để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú trong năm 2016, với số tiền trên 151 triệu đồng.

Bên cạnh đó, có 266 lượt mang tên người nhà của cán bộ nhân viên tại các cơ sở khám chữa bệnh với số tiền trên 75,3 triệu đồng. Ngoài ra còn có 32 lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khống, với số tiền hơn 26,9 triệu đồng do nhân viên bệnh viện  photo thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân hoặc sử dụng mã thẻ của những người đã đi khám chữa bệnh các lần trước để lập khống Bảng kê chi phí. 

Đẩy giá thuốc, giá vật tư

Không chỉ trục lợi quỹ bảo hiểm bằng cách trên, có nhiều trường hợp cán bộ, nhân viên y tế còn đẩy giá thuốc, giá vật tư phục vụ cho ngành y tế. Theo đánh giá của các chuyên gia bảo hiểm, khâu này rất khó kiểm soát nhất.

Bà Nguyễn Thị Yến, Phó trưởng Ban dược, vật tư y tế - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, chỉ khảo sát qua tại 31 tỉnh, thành, mức chênh lệch giá thuốc do giá trúng thầu cao hơn giá trung bình lên tới trên 121 tỷ đồng. Tuy khó có thể đòi hỏi giá trúng thầu ở các địa phương như nhau, nhưng giá trúng thầu không thể chênh lệch quá lớn, đó là điều không bình thường. 

Hơn nữa, nhiều chuyên gia y tế đã chỉ ra rằng 65% chi phí y tế là tiền thuốc và vật tư y tế, vì thế đây chính là nơi xung yếu nhất để họ trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. 

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng và trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế, cần có những cơ chế kiểm soát lẫn nhau ngay từ khi khám bệnh, kê đơn thuốc, duyệt đơn thuốc có bảo hiểm y tế trên cơ sở quản lý được hồ sơ bệnh tật của người đi khám, chữa bệnh... 

Cần xem lại cơ chế đồng chi trả, nhất là các biệt dược để làm sao người bệnh được cung cấp dịch vụ tốt nhất, khỏi bệnh nhanh nhất. 

Bộ Y tế cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để bảo hiểm xã hội giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở; ban hành các quy định nhằm hạn chế chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa... Cần chú trọng xem lại chính sách đấu thầu giá thuốc, không để thuốc kém chất lượng lọt vào bảo hiểm y tế.

Theo ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, ngăn chặn triệt để tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế là rất vất vả nhưng về lâu dài cần có nhiều giải pháp tổng thể. 

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đề xuất thêm quyền tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh đối với các cơ sở y tế lạm dụng trục lợi bảo hiểm y tế, đồng thời áp những chế tài có tính răn đe cao hơn với hành vi này. 

Tại hội nghị quán triệt tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2017, Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Minh chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội các địa phương và cơ sở y tế phải triển khai thực hiện giám định bảo hiểm y tế điện tử qua hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế theo đúng lộ trình đã đề ra.